【参加票】
（ ）内がスラッシュで区切られている項目では、該当するものを残し、それ以外を消去してください。
① 氏名（フリガナ）：
② 性別：
③ 所属：
④ 学年・身分： （ 有職者 / 非有職者 ）
⑤ 住所（ 自宅 / 所属 ）：
⑥ 電話：
⑦ FAX：
⑧ E-mail：
⑨ 今後の連絡希望形態：（ E-mail / FAX / 封書 ）
⑩ 日本基礎心理学会の会員ですか？（ はい / いいえ ）
⑪ 参加日程：（ 全日参加 / 一部参加＊ ）
＊一部参加の方は下記の”参加日”および”必要な食事”を残し、それ以外を消去してください。
● 参加日：□9/7午後 □9/7夜 □9/8午前 □9/8午後 □9/8夜 □9/9午前
● 必要な食事： □9/7夕食 □9/8朝食 □9/8昼食 □9/8夕食（懇親会） □9/9朝食
⑫ オプショナルツアー （ 参加 / 不参加 ）
⑬ 発表：（ する＊ / しない ）
＊発表希望の方は、以下の欄にご記入ください。
● 題目：
● キーワード（3つまで）：
● 使用機材：（ OHP / プロジェクター / パソコン（Win / Mac） / MOドライブ / フロッピードライブ ）
その他（ ）
ご希望・ご質問等ございましたら、ご記入ください。
※ 発表時間は15～20分を目安とします。
※ 妄想発表（研究の構想や実験計画のみの発表）・デモンストレーションも歓迎いたします。